Prof. Dr. Ömer Faruk Turan Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı öğretim üyesi
Multipl Skleroz (MS), ağırlıklı olarak doğurganlık çağındaki kadınları etkileyen otoimmün(Bağışıklık sisteminin kendi dokusuna karşı hastalık geliştirmesi) bir hastalıktır.
Multipl skleroz ağırlıklı olarak kadınları etkiler (%70); MS’li kadınların %90’ı ilk belirtileri, 50 yaşından önce yaşamaktadır ve bu kadınların %20-33’ünün tanı konulduktan sonra çocuk sahibi olacağı tahmin edilmektedir. Yakın tarihli çalışmalar, yetişkin kadınlarda MS görülme sıklığında bir artış olduğunu bildirmektedir ve bu durum, son 30 yılda hastaların kadın-erkek oranında 2/1′ den 3/1’e bir artışa yol açmaktadır. Kadın-erkek oranının birçok alanda, ancak farklı oranlarda artmış olması, hastalığın gelişiminin, genler ile çevre, yaşam tarzındaki değişiklikler gibi diğer faktörler arasındaki etkileşimleri içerdiğini gösterebilir. Bunlar; Ergenlikte aşırı kilo alma, ergenlikte fazla tuz alımı, sigara içme, güneş ışığına az maruz kalma, D vitamini eksikliği, ilk çocuğun doğumunda ileri yaş, ilk adet döngüsünde erken yaş, yaşam boyu daha az gebe kalma gibi sayılabilir.
Multipl Skleroz ve doğurganlık
MS’in kadın doğurganlığını etkilediği kanıtlanmamıştır. Ancak, sonunda MS gelişen kadınlar arasında hiç çocuğu olmayan kadınların oranı, olmayanlara göre daha yüksektir. Daha önce 5 yıl içinde çocuk sahibi olan kişilerde (hem kadın hem de erkek) MS görülme sıklığının daha düşük olduğunu bildirmektedir. Annelik/babalığın belirgin koruyucu etkisi, çocukları 10 yıl önce doğmuş olan ebeveynlerde görülmedi, bir çocuğun doğumundan sonraki 5 yıl içinde hem kadınların hem de erkeklerin MS görülme oranının daha düşük olması gerçeğiyle birleştiğinde, hamileliğin kendi başına MS’ e karşı koruyucu bir faktör olmadığını düşündürür. Birçok çalışma, doğurganlık tedavilerinin MS’ li kadınlarda atak riskini artırdığını, tedavi sırasında ve tüp bebek ve aşılama sonraki 3 ay içinde MS atak oranlarının arttığını göstermiştir. Burada kullanılan ilaçların MS atağını tetiklediği düşünülmektedir.
Multipl Skleroz ‘un çocuklara geçme riskleri
MS genetik bir hastalık değildir. Birçok genetik çalışmalarda çok sayıda gen suçlanmış ancak net bir gen bozukluğu bulunamamıştır. Ancak çok düşük bir oranda ailesel özellik gösterir, örneğin Bir ebeveyni MS olan çocukların hayatlarının bir noktasında, MS geliştirme ihtimalinin %2 olduğu gösterilmiştir. Her iki ebeveynde de MS (evlilik MS’si) olduğunda risk %6-12’ye yükselir, bu da MS geliştirme riskinin her iki ebeveynden miras alınan genetik faktörler tarafından belirlendiğini düşündürür.
Bazı araştırmalar, özellikle ailesel MS vakalarında, MS geliştirme riski ile doğum ayı arasında bir ilişki bulmuştur (MS riski ilkbaharda doğanlarda biraz daha yüksek ve sonbaharda doğanlarda daha düşüktür). Bu, MS gelişme mekanizmalarının genetik ve iklimle ilgili çevresel faktörler arasındaki bir etkileşimi içerdiğini düşündürür. Ancak sonraki çalışmalar, bu sonuçların doğum oranlarındaki coğrafi ve mevsimsel farklılıklardan kaynaklandığını göstermiştir.
Birkaç çalışma, D vitamini seviyeleri ile MS gelişme riski arasında ters bir ilişki olduğunu göstermektedir. Ayrıca, anneleri hamilelik sırasında çok miktarda D vitamini tüketen kadınların MS riskinin daha düşük olduğu gözlemlenmiştir. D vitamini takviyelerinin güvenliği değerlendirilmemiş olsa da, bu veriler D vitamini seviyeleri düşük olan hamile kadınların normal serum 1,25-dihidroksivitamin D düzeylerini (50-125) korumak için takviye almaları gerektiğini düşündürmektedir.
Gebeliğin Multipl Skleroz’un ilerlemesi üzerindeki etkileri
Gebelikte Multipl Skleroz (PRIMS) Avrupa çalışması, gebeliğin MS üzerindeki kısa vadeli etkisini analiz eden ilk ileriye yönelik bir çalışmadır. Çalışmaya, doğumdan sonra bir yıl süreyle takip edilen MS’li 254 kadın alınmıştır. Yıllık atak oranı, gebelik öncesi ortalama yıllık 0,7 ataktan, üçüncü 3 ayda yıllık atak oranı 0,2 atağa düşmüştür ve doğum sonrası ilk 3 ayda yıllık 1,2 atağa yükselmiştir; bu dönemde hastaların yaklaşık %30’u atak yaşamıştır. Bu dönemden sonra atak oranı, gebelik öncesi gözlemlenenlere benzer değerler göstermektedir. Gebelik, uzun vadeli hastalık ilerlemesini etkilemiyor gibi görünmektedir.
Gebelikte hasta takibi
Tekniğin güvenliğini doğrulamak için yeterli kanıt olmamasına rağmen, MR(Manyetik Rezonans Görüntüleme)’ın MS’li gebe kadınlar üzerinde olumsuz bir etkisi olduğu gösterilmemiştir; MR aslında radyo dalgalarının ısı etkilerinden dolayı belirli bir risk içerebilir. MR çalışmaları bu nedenle ilk üç ayda yapılmamalıdır. Acil bir durumda, tekniğin klinik faydaları açıkça risklerden ağır basarsa, MR taramaları herhangi bir zamanda yapılabilir. Gebelikte ilaçlı MR çekiminden kaçınılmalıdır. Lomber Ponksiyon(Belden sıvı alma) ve uyarılmış potansiyel testleri ne anne ne de anne karnındaki bebek için özek bir riski yoktur, ancak gebelerde rahatsızlığa neden olabileceğinden sık sık yapılmamalıdır.
Hamilelik öncesi ve sırasında tedavi
Hamilelik sırasında MS için özel ve yardımcı ilaç tedavilerden kaçınılmalıdır. Bu genellikle gebelik planlaması ve gebelik sırasında yardımcı ve MS’e özel ilaçları mümkün olduğu kadar kesilmelidir.
Hastalık seyrini değiştirici tedaviler
Gebelikte MS tedavisi, yaş, hastalık ilerlemesi, klinik ve radyolojik durum, önceki ataklar, engellilik, tedaviyi bırakma riskleri, tedaviyi sürdürme riskleri ve hastanın tercihleri gibi değişkenler göz önünde bulundurularak her hastanın ihtiyaçlarına göre uyarlanmalıdır. Hastalık seyrini değiştiren tedavilerinin gebelik üzerindeki etkilerine ilişkin mevcut bilgiler esas olarak kişisel deneyimlerden gelmektedir. Gebe kadınlar için bu tedavinin güvenliğine ilişkin verilerin azlığı nedeniyle, tedavi sırasında etkili doğum kontrolu şiddetle tavsiye edilir. MS tedavisinde onaylı 30 yakın ilaç mevcuttur. Bu ilaçların gebelikte nasıl kesileceği, tedavinin devam edip etmeyeceğini veya tedavi değişiklikleri gibi konuları sizi takip eden doktorunuzla görüşmelisiniz. Gebelik daima planlı olmalı, hastalık son 1-2 yılda iyi seyretmiş olmalı, sizi takip eden doktorun onayı ve tavsiyeleri doğrultusunda hareket edilmelidir. Gebe kalma kararından önce kadın doğum doktorunun da mutlaka görüşü alınmalıdır.
Doğum ve doğum sonrası dönem
Gebelik yaşı ve doğum ağırlığı, doğumdan sonra annenin hastanede kalma süresi, yardımlı vajinal doğum sıklığı ve sezaryen doğum sıklığı açısından MS’li kadınlar ve genel toplum arasında anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Doğum sırasında özel bir teknik kullanma kararı kadın doğum uzmanına aittir, ancak daha yüksek derecede sakatlığı olan kadınlarda daha yüksek oranda başlatılmış(ilaçla) doğum tekniği uygulanmıştır. MS’li hastalar da genel anestezi alabilirler, herhangi bir sıkıntı söz konusu değildir. Epidural anestezi(Belden iğne yaparak uyuşturma) , omurilikte MS plakları olan hastalarda önerilmese de bu konuda kanıta dayalı bilgi çok azdır veya yeterli değildir. Özetle genel veya yerel anestezi MS hastalarına uygulamasında bir sakınca yoktur.
Doğum sonrası ataklar
MS hastalığı oldukça aktif olduğunda, doğum sonrası atakların oluşumunu en aza indirmek için
MS‘e özel tedaviler mümkün olduğunca erken başlanmalıdır.
Emzirme
Doğum sonrası dönemde MS’ in ilerlemesine ilişkin araştırmalar, emzirmenin atak oranı üzerinde hiçbir etkisinin olmadığını göstermektedir. Son zamanlarda yapılan birkaç çalışma, emzirmenin ataklar karşı koruyucu bir etkisi olabileceğini öne sürdü. Ancak, bu bulgular bir seçim yanlılığından kaynaklanmaktadır: hastalık, çalışma katılımcılarının çoğunda daha selim bir seyir izlemiştir. İlaçlar anne sütüne geçebileceğinden, hastalık seyrini değiştiren MS ilaçlar genellikle emzirme döneminde kesilir. Doğumdan hemen sonra hastalığı seyrini değiştiren bir ilacı almaya devam etme kararı, emzirmenin potansiyel faydalarına karşı tartılmalıdır. Yüksek doz kortizon gerektiren doğum sonrası ataklar için emzirme 6-8 saat kadar geçici olarak ara verilmeli daha sonra emzirmeye devam edilmeli, kortizon alırken gelen süt sağılıp atılmalıdır.
Gebe kalmayı planlayan Multipl Sklerozlu hastalar için danışmanlık
Her iki ebeveyn de hamilelik öncesinde, hamilelik sırasında ve sonrasında danışmanlık almalıdırlar. Ailelerin ebeveyn olmak için fiziksel, ekonomik ve duygusal kapasitelerini değerlendirmelerine ve gebeliğin MS’ li kadınlar üzerindeki kısa ve uzun vadeli etkilerini ve çocuklarında MS geliştirme riskini anlamalarına yardımcı olmak, hastaların gerçekçi beklentilere sahip olmasını sağlamada yararlı olabilir. Gebe kalmayı planlayan MS hastaları, hastalığın doğurganlık ve gebe kalma üzerindeki etkileri, gebeliğin hastalığın ilerlemesi üzerindeki etkileri, yardımcı ve hastalığı seyrini değiştiren tedavinin etkileri, gebelik, doğum ve doğumla ilgili diğer konular hakkında bilgilendirilmelidir. Doğum sonrası dönemde Doktorlar ayrıca, hastalara her bir ilacın ürün özellikleri özetinin içeriği hakkında bilgi vermeli ve böylece onların hamilelik sırasında tedaviyi bırakmanın yararlarını ve risklerini tartabilmelerini sağlamalıdır. MS’ li kadınlar bakabilecekleri kadar çocuk sahibi olmalıdır. Benim kişisel kanaatim sağlıklı anne ve onun bakabileceği kadar çocukları olmalıdır. Engelli bir anne ve bakabileceğinden daha fazla çocuk sahibi olması önerilmez.
Kaynakça
1-Park Wyllie L, Mazzotta P,Pastuszak A,Moretti ME,BelqueL,Hunniselt L,et al .Birth defects after maternal exposure to corticosteroids :Prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies.Teratology.2000;382-92
2-Bilbao MM, Duran SB, Lliona JB, Rodrigues-AntiguedaA . Multiple sclerosis;Pregnancy and womens health ıssues .Neurologia 2019:34(4):259-269
